Vuxenpsykiatrin felbedömer autismspektrumtillstånd
Andreas Fries
specialistläkare i psykiatri, Stockholm
neuropsykiatri@comhem.se
Kunskapen om autismspektrumtillstånd är fortfarande otillräcklig inom psykiatrin. Rätt diagnos behövs för förståelse och adekvata åtgärder. Riktade utbildningsinsatser är ett första steg mot ökad kunskap om autismspektrumtillstånd.
Kunskapen om autismspektrumtillstånd (AST) hos vuxna brister inom psykiatrin. Patienter med AST finns på alla slags mottagningar och i slutenvård under fel diagnoser. De missförstås och felbehandlas. Ofta anses de besvärliga eller terapirefraktära. Många av dem hyser en berättigad misstro mot psykiatrin [1]. Rena övergrepp från sjukvården förekommer.
Fallexempel 1: Tomas’ halvbror har autism. Själv har han alltid varit egen, blyg, tystlåten och skygg. Han har haft få vänner och svårt för gruppaktiviteter och sociala kontakter. Under högstadietiden blev han mobbad. Efter gymnasieexamen blir Tomas kvar i föräldrahemmet i tre år »utan att göra något«. Vårdintyg skrivs 2002 efter till tagande katatoni med isoleringstendens, mutism, matvägran, negativism och passivitet. Under tvångsvården ordineras neuroleptika, som utlöser kramper men inte bidrar till någon förbättring. Utskrivningsdiagnos: Psykos UNS.
Påföljande öppenvårdsutredning utmynnar i diagnosen »atypisk autism«. Neuropsykologisk utredning visar att Tomas är normalbegåvad, har mycket gott minne, är långsam och pedantisk. MRT hjärna visar normala fynd. EEG är normalt.
Ett år senare: ny kataton försämring, Tomas har nu slagit föräldrarna. Vårdintygsprövande bakjour konstaterar »väldokumenterad psykossjukdom«. Tomas skrivs ut med diagnosen »simplexschizofreni«, och har sedan dess tvångsvårdats och tvångsmedicinerats med depåneuroleptika under olika schizofrenidiagnoser. Han har aldrig uppvisat positiva symtom, däremot tics, ritualbeteenden, samlande, mutism, undflyende blick, tvångsmässighet, enstörighet, episodisk anorexi och episodisk explosiv aggressivitet. Våld har förekommit under perioder av förvärrad katatoni, ofta i anslutning till krav, framför allt krav på ätande. Tomas uttrycker sig enstavigt och kommunicerar stundtals bara via skrivna lappar. Han läser gärna om teknik och kemi. Sedan flera år bor han på ett HVB-hem och är i dag över 30 år.
Neuroleptika har inte medfört någon säker förbättring av Tomas’ tillstånd. Hans kliniska bild motsvarar ingen känd schizofreniform. Tomas anses sakna insikt om sin sjukdom.
Kommentar: Autistisk problematik kan ha stora likheter med schizofrenins negativa symtom. Utvecklingsanamnes och ett livstidsperspektiv behövs för att skilja dem åt. Vuxenpsykiatrin saknar tradition att undersöka dessa. Katatoni förekommer som komplikation till AST hos vuxna i upp till 17 procent av fallen [2]. Tillståndet utgör relativ kontraindikation för neuroleptikabehandling, som riskerar att förvärra katatonin och utlösa malignt neuroleptikasyndrom [3, 4].
1993 skrev Beier att autism är en vuxenpsykiatrisk angelägenhet [5]. Scharin och Hellström visade elva år senare att vuxenpsykiatrin missar barnneuropsykiatriska diagnoser [6]. Men därefter har väl mycket hänt? SK-kurser i vuxenneuropsykiatri hålls numera, och det skrivs vårdprogram. Överallt pratas det ju knappt om annat än neuropsykiatri. Eller?
Medan kunskapen om ADHD hos vuxna långsamt ökat, har motsvarande bara i mindre omfattning skett för AST. Schablonbilden av en person med autistisk problematik är känd men beskriver bara fåtalet av de drabbade.
Det finns flera skäl till underdiagnostiseringen:
1. Kunskap saknas om de negativa konsekvenser som ofta följer av att svårigheterna inte uppmärksammas.
2. De kliniska uttrycken skiftar stort och kan misstolkas som social fobi, tvångssyndrom, AD(H)D, schizofreni, bipolär sjukdom och olika personlighetsstörningar.
3. Alla tänkbara psykiska störningar kan pålagras AST och försvåra differentialdiagnostiken.
4. Flera diagnossystem konkurrerar, och diagnoskriterierna utgår från barns – väsentligen pojkars – beteenden. Orimliga exklusions- kriterier har formulerats, bland annat för ADHD och schizofreni.
5. Vuxna, högfungerande personer med AST har ofta lärt sig att maskera sina autistiska drag.
6. Vuxenpsykiatriska anamnesmetoder och dia gnostik fångar inte upp utvecklingsrelaterade funktionshinder.
7. Slutligen har läkare i dag sällan tid att läsa journaler noggrant. Tyvärr, för det är vanligen i dessa man finner stöd för AST-misstanke, snarare än i patientens beteende under korta läkar besök.
Varför är rätt diagnos viktig?
Läkare och psykologer frågar ibland efter poängen med autismspektrumdiagnos: det finns ju ändå ingen behandling? Har patienten inte tillräckligt många diagnoser redan?
Fallexempel 2: Maria är 28 år. Hon adopterades som spädbarn från Korea. Hela livet har hon känt sig annorlunda och haft sociala svårigheter. Trots god begåvning har Maria misslyckats med studierna. Återkommande depres-sioner, ångest och svängande stämningsläge för henne till en specialmottagning för affektiv sjukdom. Där ställs diagnosen bipolär sjukdom typ 1. Litium och valproat ordineras, och på två år ökar hon 25 kilo i vikt. Symtomförbättringen uteblir, men urinmängden ökar: Maria drabbas av inkontinens. Vid begränsad tilläggsutredning ställs diagnosen ADHD. Maria tror sig även ha Aspergers syndrom (AS) men får magert utfall på ett självskattningsformulär för AST. Hennes läkare uppger också att man inte kan ha både ADHD och AS. Metylfenidat ordineras, och humöret stabiliseras. Ångesten kvarstår, liksom stora sociala svårigheter. Maria känner sig miss förstådd.
Två år och två misslyckade arbetsträningsförsök senare remitteras Maria till neuropsykiatrisk mottagning för »second opinion«. Där ställs diagnoserna Aspergers syndrom, ADHD och tvångssyndrom. Marias depressioner förstås delvis som följder av funktionshindren. Humörsvängningarna förklaras som del i ADHD-problematiken. Det som tidigare tolkats som mani förstås bättre som intensivt engagemang i ett av de specialintressen Maria haft. Stämningsstabiliserarna trappas ut, och KBT inleds mot tvången. Med dietisthjälp lyckas hon minska 15 kilo i vikt varpå urininkontinensen försvinner. Det blir tydligare för alla inblandade vilka krav som är rimliga att ställa på Maria. LSS-insatser beviljas. Efter hand minskar ångesten, men en låg underhållsdos SSRI krävs för att förhindra recidiv i depres sion. Maria känner att hon har fått upprättelse genom AS-diagnosen.
Kommentar: Kombinationen AST och ADHD är vanlig [7, 8], fastän DSM-IV anger tillstånden som ömsesidigt exkluderande. Många patienter får inte gehör för sina misstankar om AST hos läkare som inte känner igen tecknen. De screeningformulär för AST hos vuxna som används i dag inbjuder till missförstånd och felsvar. Bipolär sjukdom förekommer som samsjuklighet till AST [8] – men även som differential diagnos.
Rätt diagnos behövs för förståelse och adekvata insatser. Utan diagnos finns stor risk för felaktigt bemötande, orimliga krav samt kontraproduktiva medicineringar, psykoterapier och rehabiliteringsförsök. Rätt diagnos skyddar mot allvarliga felbehandlingar. Dessutom har den diagnostiska processen ofta en terapeutisk verkan [9].
Inom psykiatrin bör AST – jämte ADHD och beroendetillstånd – alltid övervägas som differentialdiagnos eller underliggande orsak vid terapisvikt, ångestproblematik eller atypisk klinisk bild.
Åtskilligt kan göras för att patienter med AST bättre ska identifieras och få hjälp. Följande behövs:
1. ökad utbildning om AST
2. nya screeninginstrument, som bättre än de aktuella speglar vuxnas – inte minst kvinnors – svårigheter
3. mer klinisk forskning om AST hos vuxna
4. specialistcentra för neuropsykiatri för forskning, metodutveckling och utbildning.
Alla psykiatrer behöver ändå kunna identifiera, diagnostisera och behandla neuropsykiatriska funktionshinder, eftersom dessa är så vanligt förekommande. Riktade utbildningsinsatser är ett förs-ta steg på vägen mot ökad kunskap om autismspektrumtillstånd.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Organiserade Aspergare. För mycket okunskap om Aspergers syndrom inom sjukvården! Pressmeddelande 2009-03-04. http://www.aspergare.org/press090304.html
2. Wing L, Shah A. Catatonia in autistic spectrum disorders. Br J Psychiatry. 2000;176:357-62.
3. Fink M, Shorter E, Taylor MA. Catatonia is not schizophrenia: Kraepelin’s error and the need to recognize catatonia as an inde-pendent syndrome in medical nomenclature. Schizophr Bull. 2010;36: 314-20.
4. Rajagopal, S., Catatonia. Adv Psychiatr Treat, 2007. 13(1): p. 51-59.
5. Beier H. Autistiska syndrom. En angelägenhet även inom vuxenpsykiatrin. Läkartidningen. 1993; 90:4560-4.
6.Scharin, M. and P. Hellström, Vuxenpsykiatrin missar barnneuropsykiatriska diagnoser. Registerstudie visar diskrepans mellan förväntat och verkligt antal fall. Läkartidningen, 2004. 101(42): p. 3230-1.
7. Hofvander B, Delorme R, Chaste P, Nydén A, Wentz E, Ståhlberg O, et al. Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry. 2009;9:35.
8. Stahlberg, O., et al., Bipolar disorder, schizophrenia, and other psychotic disorders in adults with childhood onset AD/HD and/or autism spectrum disorders. J Neural Transm, 2004;111(7):891-902.
9. Bejerot, S., Upprättelse! Diagnos kan bli vändpunkt för vuxna med ADHD/autismspektrumstörning. Läkartidningen, 2004;101(42):3222-3.
